Небулайзер
Небулайзер. (Скубейда В.В). В настоящее время подача лекарственных препаратов через небулайзер занимает одно из основных мест в современном ингаляционном лечении больных с хроническими болезнями органов дыхания, особенно при обострении этих заболеваний.

         1.jpg
С помощью небулайзерной терапии возможна эффективная доставка препаратов в обычных и высоких дозах, обладающих разносторонним действием, к «locus morbi». Современные небулайзеры продуцируют аэрозоль необходимого для качественного лечения хронической обструктивной патологии легких размера: от 0,5 до 5,0 мкм. Грамотное применение небулайзерной терапии позволяет проводить не только лечение, но и профилактику хронических болезней органов дыхания, сопровождающихся обструкцией.
Преимущества этого пути введения лекарственных средств очевидны, поскольку действующее вещество доставляется непосредственно в дыхательные пути, создавая местно высокие концентрации при применении более низких доз, что позволяет свести к минимуму системные побочные эффекты, отсутствие реакции со стороны ЖКТ

2.jpg
Отложение препарата в дыхательных путях (депозиция) – один из главных параметров, определяющих эффективность ингаляционной терапии. В зависимости от применения различных средств доставки лекарственных препаратов депозиция колеблется от 4 до 60 % отмеренной дозы. Основной фактор ее определяющий – размер частиц ингалируемого вещества.
Условно распределение частиц аэрозоля в дыхательных путях в зависимости от их размера можно представить следующим образом
• более 10 мкм − осаждение в ротоглотке;
• 5–10 мкм − осаждение в ротоглотке, гортани и трахее;
• 2–5 мкм − осаждение в нижних дыхательных путях;
• 0,5–2 мкм − осаждение в альвеолах;
• менее 0,5 мкм − не осаждаются в легких.

В настоящее время в зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, различают два основных типа небулайзеров:
– струйные или компрессорные, пневматические – использующие струю газа (воздух или кислород) для генерирования аэрозоля;
– ультразвуковые – основаны на образовании аэрозолей под влиянием ультразвуковых колебаний, генерируемых пьезоэлементом.
В настоящее время наибольшее распространение получили струйные (компрессорные) небулайзеры (из-за возможности применения более широкого спектра лекарственных средств). Небулайзеры продуцируют полидисперсный аэрозоль, в котором лекарство содержится в виде частиц от 1 до 5 мкм в диаметре.

3.jpg
В ультразвуковых небулайзерах для распыления используются высокочастотные ультразвуковые колебания, генерируемые с помощью пьезокристалла. Размер частиц обратно пропорционален частоте сигнала. Средний размер аэрозольных частиц составляет 2 – 3 мкм (т. е. в среднем этот показатель на 50 % лучше, чем у компрессорных небулайзеров). Благодаря этому аэрозоли достигают мелких бронхов и бронхиол в более высокой концентрации, усиливая лечебный эффект. В ультразвуковых небулайзерах продукция аэрозоля идет быстрее, чем в струйных, и практически бесшумно. С их помощью можно распыялть большие объемы жидкости (20 – 30 мл за 20 – 25 мин), Однако, ряд препаратов, таких как антибиотики и средства, разжижающие мокроту, разрушаются в ультразвуковой среде и не могут применяться в данном типе ингаляторов.
В применении ультразвуковых ингаляторов имеются также некоторые ограничения:
– не могут применяться для распыления суспензий лекарственных средств (например, будесонида и флютиказона пропионата) и препаратов, имеющих высокую вязкость (антибиотиков, муколитиков, диоксидина)
при распылении гормонов и антибиотиков уменьшают их эффективность;
– отсутствует поток аэрозоля и, соответственно, требуется совершить активный вдох препарата, что не всегда возможно (например, в момент приступа затрудненного дыхания);
– невозможность применения систем клапанов и устройств прерывания образования аэрозоля, что повышает бесполезный расход препарата.
Относительно недавно (около 4 лет назад) появился новый, третий тип небулайзеров – мембранные, которые благодаря новому принципу работы позволяют преодолеть множество недостатков, связанных с применением традиционных небулайзеров.
Как правило, небулайзеры снабжены мундштуками и лицевыми масками для ингаляции. Лицевые маски рекомендуется использовать при оказании неотложной помощи тяжелым больным и при лечении маленьких детей. Во избежание прямого попадания ингаляционного раствора в глаза необходимо следить за плотным прилеганием маски к лицу.
Мундштуки рекомендуется использовать при ингаляции М-холинолитиков и стероидов.
4.jpg

Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного и получении фармакодинамического ответа за короткий период времени (5-10 минут).
В клинической практике преимуществами небулайзерной терапии являются:
– максимально быстрое купирование приступов удушья и затрудненного дыхания;
– возможность использования при жизнеугрожающих симптомах;
– редкие и минимально выраженные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы;
– возможность применения на всех этапах оказания медицинской помощи (скорая помощь, поликлиника, стационар, домашняя помощь).
Недостатками небулайзеров являются размеры, шумность, относительно высокая стоимость, длительное время ингаляции, ограниченное число препаратов, предназначенных для небулизации, необходимость ухода за прибором для исключения контаминации и необходимость источника электрической энергии

Области применения небулайзеров следующие:
– Бронхиальная астма, хроническое обструктивное заболевание легких – наиболее частые показания к использованию небулайзеров.
– Муковисцидоз.
– Заболевания верхних дыхательных путей: острые респираторные заболевания, острые и хронические риниты, фарингиты, тонзиллиты, трахеиты, ларингиты и другие заболевания голосового аппарата, состояния после хирургических вмешательств в гортани и верхних отделах трахеи (антибактериальные средства, анестетики и др.).
– Круп (адреналин, будесонид).
– Заболевания нижних дыхательных путей: острый и хронический бронхит, пневмония (антибактериальные средства, мукоактивные препараты), профилактика послеоперационных пневмоний у больных, находящихся на постельном режиме
– Вирусный бронхиолит у детей (рибавирин).
– Бронхолегочная дисплазия у детей (кортикостероиды).
– Респираторный дистресс-синдром у взрослых и детей (препараты сурфактанта).
– Легочная гипертензия первичная и у больных с дыхательной недостаточностью (простациклин).
– Нагноительные заболевания легких: бронхоэктазы, абсцессы и др. (антибактериальные средства , мукоактивные препараты).
– Состояния после трахеостомии, трансплантации легких.
– Послеоперационная дыхательная недостаточность у больных, находящихся на ИВЛ.
– Туберкулез легких и бронхов.
5.jpg


При малом количестве трудноотделяемой мокроты и для получения секрета в целях диагностики может проводиться ингаляция через небулайзер 3 % или 4 % раствора хлорида натрия (метод получения индуцированной мокроты).
К противопоказаниям небулайзерной аэрозольтерапии относятся:
– легочные кровотечения и рецидивирующее кровохарканье;
– травматический спонтанный пневмоторакс на фоне эмфиземы легких;
– сердечная аритмия и тяжелая сердечная недостаточность;
– индивидуальная непереносимость ингалируемого препарата.
- лихорадочное состояние пациента (температура тела более 38°С )
Лекарственные средства для небулайзерной терапии
Методом ингаляционной небулайзерной терапии возможно введение нескольких групп лекарственных средств:
- бронходилататоры;
- муколитики;
- глюкокортикоиды;
- антибиотики и антисептики.

М-холинолитики
• Атровент (Boehringer Ingelheim), готовый раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл, в 1 мл раствора содержится 250 мкг ипратропиума бромида. Международное непатентованное название - ипратропиум бромид.
В2-адреномиметики
• Стери-Неб Саламол 2мл или Ген-сальбутамолв ампулах по 2,5 мл в форме готового раствора. Международное непатентованное название - сальбутамол.
• Беротек (Boehringer Ingelheim) во флаконах по 20 мл в дозе 1 мг/мл в форме готового раствора. Международное непатентованное название - фенотерол.
Комбинированные препараты
• Беродуал(Boehringer Ingelheim) - комбинированный препарат: фенотерол + ипратропиум бромид. Выпускается во флаконах по 20 мл, 1 мл раствора содержит 250 мкг ипратропиума бромида и 500 мкг фенотерола.
Ингаляционные кортикостероиды
• Будесонид,суспензия для ингаляций через небулайзер; выпускается под торговым названием Пульмикорт (AstraZeneca) в пластиковых контейнерах по 2 мл в двух дозировках - 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл.
Стабилизаторы мембран тучных клеток
• Кромогексал- торговое название препарата. Лекарственная форма: раствор для ингаляций во флаконах (2 мл/2 мг)

Антибиотики, антисептики
• Флуимуцил-антибиотик(Zambon Group]. Комбинированный препарат ацетилцистеина и тиамфеникола, антибиотика широкого спектра действия. Для приготовления лечебного раствора 5 мл растворителя добавляют во флакон с сухим порошком препарата.
• Тобрамицин[в растворе). Антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов.
• Диоксидин 0,5% раствор.Дезинфицирующее средство широкого спектра действия.
• Фурацилин.В форме готового 0,02% раствора.
Муколитики
• Лазолван[Boehringer Ingelheim). Раствор для ингаляций во флаконах по 100 мл
• Флуимуцил(Zambon Group). Выпускается в ампулах по 2 мл. Международное непатентованное название - ацетилцистеин.
• Пульмозим(Roche). Раствор для ингаляций в ампулах 2,5/2,5 мл в пластиковых ампулах. Международное непатентованное название - дорнаэа альфа.
Иммуномодулирующие препараты
• Интерферонлейкоцитарный человеческий сухой. Выпускается в ампулах. Разводится водой до 2 мл.
Другие
• Физиологический раствор 0,9%.Увлажняют слизистую оболочку на всем ее протяжении от ротоглотки до мелких бронхов, смягчая катаральные явления, и увеличивают жидкую часть бронхиального секрета.
• Лидокаинобладает местными анестезирующими свойствами, снижает чувствительность кашлевых рецепторов и эффективно подавляет кашлевой рефлекс.

НЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ в небулайзерах - все растворы, содержащие эфирные масла; растворы и суспензии, содержащие взвешенные частицы, в том числе отвары, настои, настойки трав; эуфиллин, папаверин, платифиллин, димедрол и им подобные вещества, как не имеющие субстрата воздействия на слизистой оболочке.

Процедуры по обработке и дезинфекции небулайзеров, предлагаемые производителями, могут значительно варьировать в зависимости от марки используемого прибора.
Согласно рекомендациям Centre for Diseases Control and Prevention (CDC), процедура обработки медицинских инструментов, в т.ч. и небулайзеров, должна включать 4 последовательных этапа: мытье, полоскание, дезинфекцию и сушку . Во время этих процедур персоналу или лицам, проводящим обработку, необходимо соблюдать строгую гигиену рук.